學號

身份證號

家長電話

本人聯(lián)系電話

籍貫

家庭現(xiàn)住地址

申請走讀理由：

申請走讀聲明：

1、 我自愿申請走讀

2、 家長帶身份證及居委會證明親自到學校簽字辦理

3、 承擔由此引起的一切法律后果

4、 承擔由此引起的一切安全事故

5、 承擔由此引起的經(jīng)濟后果

6、 以上聲明一閱讀清楚，完全出自本人自愿

                                          申請人簽字：

                                          家長或監(jiān)護人簽字：

                                                        年      月      日

現(xiàn)住地居委會證明：

班主任意見

學生處意見

主管副校長意見

校長意見