临床案例Q?/p>
周日中午忙碌了一上午饥肠辘辘的护士小Yz完手正准备下班Q呼叫器不合时宜的响了，q时接班护士Qd他病房了。于是准备下班的护士Y赶紧拿了液体去隔壁病房换药，?6床，徐xx”，核对后挂上了液体。回到治疗室告诉接班护士QQ隔壁徐奶奶??日的消炎药我已挂上了Q这时小Y发现原本应该?0毫升生理盐水配制的消炎药Q由于自q疏忽?00毫升生理盐水配制了。此(zhn)者是心衰伴肝化Ҏ(gu)需严格控制入量的病人。这时护士小Y急忙跑到ȝ室隔壁的病房Q告诉家属此药液体配多了Q撒回重新给你配制一l。于是撤回到ȝ室快速抽?0毫升液体折返病房重新挂上Q告诉家属重新配了一瓶。小Y想用“瞒天过”之计瞒q这一养I但在L关系紧张的今天，此D引v家属的怀疑，家属要求Y拿出之前配错的液体，以证实这ơ挂的液体是新配的。这时小Y急的满头大汗Q知道自己是隑֜其谎Q于是搬来了救兵护士ѝ护士长了解了事情的q程后，?qing)时向科MQ汇报Qƈ向家属做了真诚的赔礼道歉Q得到?zhn)者家属的谅解Q未引vU纷。事情虽然过MQ护士长?qing)当班护士均未上报不良事件?/p>
警示Q?/p>
U观整个事gQ处理不当之处有以下几点Q?/p>
1、三查八对：(x)
Q?Q护士在配药核对时未严格执行三查八对?/p>
Q?Q床前核Ҏ(gu)未严格执行三查八寏V两ơ均未核对药物及(qing)液体的剂量?/p>
2、发现错误后处理Q?/p>
Q?Q发现错误后未向家属仔细解释Q诚恳道歉，而是惌淯兟?/p>
Q?Q未?qing)时通知当班ȝ?qing)护士长Q自己擅自做主，q且用错误的Ҏ(gu)去补救?/p>
Q?Q未?qing)时上报不良事g?/p>
3、处理事情的态度“瞒”字当先Q?/p>
Q?Q护士想用“瞒”天qv之计?/p>
Q?Q护士长于当事者情面未在科室集体讨不良事g?/p>
Q?Q本着家丑不可外扬的观念“瞒”报不良事g?/p>
l验教训?qing)整?gu)施：(x)
1、加强培训?/p>
医院应徏立明的错误讨论制度Q培训医(zhn)沟通技巧，普及(qing)基本的法律知识等?/p>
Q?Q每q护理部、科室均针对不良事g?qing)其处理程开讑֟训课E?/p>
Q?Q对新入职护理h员及(qing)5q以内年L士应重点培训?/p>
2、公正对待，着gpR?/p>
对不良事件的处理应本着对事不对人的态度Q着g整个体系存在的问题而非个hQ这h利于发现引v不良事g的根本原因，有效防范cM错误的发生。针Ҏ(gu)事gQ更Cd查对执行程Q对Ҏ(gu)用量Q用法的药品在查Ҏ(gu)行之时用U笔{醒目颜色在ȝ单，输液卡（各种执行单）Q液体瓶{处做上醒目标识?/p>
3、分析反馈，信息׃nQ加C教肌Ӏ?/p>
通过分析讨论扑և事g的根本原因，切忌瞒报谎报。本事g通过讨论使护理h员认识到Q?/p>
Q?Q在工作忙、ؕ、急之时保持冷静，M时候不得简化工作流E?/p>
Q?Q交接班Ӟ重点病h、特D用药及(qing)ȝ要重点交接。ؓ(f)下一班做好准备工作?/p>
Q?Q发生不良事件后?qing)时逐上报?/p>
4、事后补救?/p>
Q?Q及(qing)时补救，减少U纷Q发生不良事件时Q科室应U极采取措施Q降低对病h的损実뀂同Ӟ采取真诚的态度向?zhn)者做好解释，安抚(zhn)者及(qing)家属Q防止发生不必要的冲H?/p>
Q?Q诚恳道歉，h原谅?/p>
5、注重护士综合素质的培养?/p>
包括dd、慎独精、执业操守、法律法规、技术、专业、n体和心理{各斚w素质?/p>
ȝQ?/p>
发生不良事g后要U极面对Q正对待，不推诿扯皮；做到上不瞒领|下不瞒?zhn)者，更不能瞒自己的良心?/p>
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